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【NTT西日本への取次ぎをご希望のお客様へ】
※NTT西日本の電話をご利用のお客様は、ご利用電話回線の名義人のお名前をご連絡ください。
回線名義人名
回線名義人名カナ
設置場所郵便番号
設置場所住所
(番地ビル・号室まで正確にご記入ください)
設置場所電話番号
※取次ぎに際して、弊社からお客様情報を取次代理店へ連絡させていただきます。 予めご了承いただきますようお願いいたします。
※サービスの内容説明と確認のため、取次代理店より直接お客様にお電話が入ります。
 このお電話にてお申込内容が確定いたしましたら、NTT西日本より、工事日の調整について改めてお電話が入りますので、日中連絡先／ご希望の連絡時間をご入力ください。
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ＦＡＸ番号
電話回線
 アナログ ＩＳＤＮ
Ｅ−ＭＡＩＬ
日中連絡先電話番号
(携帯電話等）(※)
※できるだけ弊社営業時間（平日9:00-17:00）にご連絡できる番号をご記入ください
※「電話番号」と同じ場合でもお手数ですがご記入ください
連絡可能時間帯
※「12時から13時」などお電話でご連絡できる時間帯をご記入ください
支払方法(※)
 預金口座振替(自動引落し)
ゆうちょ銀行自動払込（自動引き落とし）
クレジットカード（JCB/VISA/Master/AMEX/Diners/）
希望アカウント名
（英数小文字３〜２０文字以内。記号は _ （アンダーバー）、-（ハイフン）のみ有効。）
（１文字目は英小文字でご指定ください。）
※注意）お申込み後のアカウント変更はできません。ご考慮の上お申込みください。
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