フレッツ光ネクスト隼プラン / フレッツ光ネクストハイスピードプラン / フレッツ光ネクストプラン / フレッツ光ライトプラン / フレッツ光プレミアムプラン / Bフレッツプランお申し込み

【入力時の注意事項】
  • 英数字以外の文字を入力される場合、必ず全角文字を使用してください。
    特に『ふりがな』を入力される場合は、ご注意ください。平仮名で入力される事を、おすすめします。
  • (※)マークがついている項目は必ず入力してください。入力のない場合はお申し込みいただけません。
ご利用予定地
富山県以外でご利用になる場合のお申し込みはこちらへ
光回線の種類(※) 
フレッツ 光ネクスト スーパーハイスピードタイプ隼(はやぶさ)
フレッツ 光ネクスト ハイスピード
フレッツ 光ネクスト
フレッツ 光ライト
フレッツ・光プレミアム
Bフレッツ
フレッツサービスの
お申し込み状況
(※)
フレッツサービス利用中
フレッツサービス申込済 工事予定日
フレッツサービス未手配 取次希望
 
【NTT西日本への取次ぎをご希望のお客様へ】
※NTT西日本の電話をご利用のお客様は、ご利用電話回線の名義人のお名前をご連絡ください。
回線名義人名
回線名義人名カナ
設置場所郵便番号
設置場所住所
(番地ビル・号室まで正確にご記入ください)
設置場所電話番号
※取次ぎに際して、弊社からお客様情報を取次代理店へ連絡させていただきます。 予めご了承いただきますようお願いいたします。
※サービスの内容説明と確認のため、取次代理店より直接お客様にお電話が入ります。
 このお電話にてお申込内容が確定いたしましたら、NTT西日本より、工事日の調整について改めてお電話が入りますので、日中連絡先/ご希望の連絡時間をご入力ください。
お申込者名(※)
ふりがな(※)
生年月日(※)
郵便番号(※)
都道府県名(※)
(※)富山県以外からのお申し込みはこちらへ
市町村番地(※)
電話番号(※)
FAX番号
連絡先メールアドレス
日中連絡先電話番号
(携帯電話等)
(※)

※できるだけ弊社営業時間(平日9:00-17:00)にご連絡できる番号をご記入ください
※「電話番号」と同じ場合でもお手数ですがご記入ください
連絡可能時間帯

※「12時から13時」などお電話でご連絡できる時間帯をご記入ください
支払方法(※)
預金口座振替(自動引落し)
ゆうちょ銀行自動払込(自動引き落とし)
クレジットカード(JCB/VISA/Master/AMEX/Diners/UFJ Nicos/Orico)
希望アカウント名
(英数小文字3〜20文字以内。記号は _ (アンダーバー)、-(ハイフン)のみ有効。)
(1文字目は英小文字でご指定ください。)
※注意)お申し込み後のアカウント変更はできません。ご考慮の上お申し込みください。
 第1希望(※)
 第2希望(※)
 第3希望(※)
備考欄

弊社の「個人情報の取り扱いについて」に同意する