「クレジットカード支払い申込書」郵送依頼フォーム

クレジットカード支払いのお客さまがカード番号や有効期限等を変更される場合、または、他の支払い方法からクレジットカード支払いへ変更をご希望の場合は、下記フォームより申請してください。
受付後、弊社より「クレジットカード支払い申込書」を郵送いたします。必要事項をご記入の上、同封の返信用封筒にてご返信ください。

【入力時の注意事項】
  • 英数字以外の文字を入力される場合、必ず全角文字を使用してください。
  • (※)マークがついている項目は必ず入力してください。入力のない場合はお申し込みいただけません。
契約者氏名(※)
郵便番号(※)
住所(※)
電話番号(※)
メールアドレス(※)

※半角英数でご記入ください
日中連絡先電話番号
(携帯電話等)

※できるだけ弊社営業時間(平日9:00-17:00)にご連絡できる番号をご記入ください
※「電話番号」と同じ場合でもお手数ですがご記入ください
連絡可能時間帯

※「12時から13時」などお電話でご連絡できる時間帯をご記入ください
既にクレジットカード支払いのお客さまは、マイページから変更することが可能です。
マイページからの変更方法とのログイン情報の資料を郵送ご希望の場合は、以下にチェックを入れてください。
マイページのログイン情報を希望する
備考

弊社の「個人情報の取り扱いについて」に同意する
 

 

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