【填写需注意】
◆输入非英文数字的时候，请务必用全角输入。（特别是输入平假名的时候）
◆ (※) 为必填项目，假若资料有遗漏，我们不将接受您的申请。
姓名(※)
平假名(※)
邮政编码(※)
住址(※)
电话号码(※)
传真号码
Ｅ－ＭＡＩＬ
公司/学校名字
白天联系的电话号码
支付方法(※)
现金账户支付(自动从账户扣除)
邮政账户支付（自动从账户扣除）
信用卡（JCB/VISA/Master/AMEX/Diners/UFJ Nicos/Orico）
希望申请的帐号 （英文数字３～８位以内(包含下划线"_", 且首位必须为小写英文字母。） ※注意申请后的帐号不能更改,请仔细考虑好你的选择。
第１希望(※)
第２希望(※)
第３希望(※)
备注
